Screening for osteoporose/knogleskørhed

Osteoporose er en stigende og underdiagnostiseret lidelse, der hovedsagligt rammer kvinder over 50 år; men også et stigende antal mænd rammes af sygdommen.
Osteoporose udgør et væsentligt folkesundhedsproblem, som medfører betydelige omkostninger for både samfundet og patienterne.
Målet er, at identificere, forebygge og behandle de mellem 300-500.000 personer, der udvikler og har udviklet osteoporose og som er uvidende om deres sygdom, idet knogleskørhed sædvanligvis ikke medfører kliniske symptomer, før det er for sent og knoglebruddet er opstået.
Metoden til at afsløre en øget risiko for eller en eksisterende osteoporose er knogledensiometri ved hjælp af røntgenabsorption, hvor DXA scanning i dag er den foretrukne metode med måling på knogletætheden i ryg eller hofte. Denne metode er imidlertid både dyr og tidskrævende, hvorfor der er udviklet et screeningsapparat, der måler på de midterste 3 fingres knogler. Målingen er en billig og sikker screening for knoglemineraltætheden i kroppen – også kaldet BMD (Bone Mineral Density).
Screening og opfølgende BMD – målinger er endvidere vigtige som synliggørelse og motivation af patienterne i den forebyggende indsats mod knogleskørhed.

BMD – undersøgelse:

En Ben/knogle Mineral Densitets Undersøgelse er en smertefri undersøgelse. Det er den bedste og mest sikre måde, at undersøge knoglernes mineraltæthed på. En BMD – Undersøgelse kan afsløre begyndende afkalkning af knoglerne, afsløre risiko for knoglebrud og følge den bedring, der kan komme ved forebyggelse og behandling af knogleskørhed.
Undersøgelser viser, at målinger med scanneren er nøjagtige hver gang og målingerne korrelerer til DEXA målinger i ryg og hofte.

BMD- Undersøgelsen sammenligner en persons knoglemineraltæthed med en 30 år gammel, rask person af samme race og køn.
Det kalder man en T-Score.
Desuden sammenligner testen en persons knoglemineraltæthed med en rask person på samme alder, rase og køn og med samme kropsbygning.
Det kalder man en Z-Score.

Forskellen mellem en persons BMD – måling og den måling, der svarer til en ung og rask persons, kalder man en Standard Afvigelse/SA.
Som det er angivet af retningslinierne fra WHO, har en person med en SA på plus eller minus 1 i forhold til den normale T-Score en normal knoglemineraltæthed. Hvis der derimod er en SA på mere end minus 1 til minus 2,5 i forhold til den normale T-Score, har man tegn på begyndende afkalkning (osteopeni); mens en SA på mere end minus 2,5 i T-Score indikerer, at man har så stort knoglemineral tab, at man kalder det osteoporose.
For de fleste BMD – Undersøgelser svarer en SA på minus 1 til 10-12% tab af knogletæthed.
En Z-Score på minus 0,5 kan indikere begyndende knogleskørhed; men denne score er mindre brugt som grundlag for en vurdering af osteoporosens grad, da ældre raske og sammenlignelige personer altid har en vis grad af normal aldersbetinget afkalkning i knoglerne.

Osteopeni T-Score mellem –2,5 SA og –1,0 SA
Osteoporose T-Score mindre end –2,5 SA
Osteopeni Z-Score mellem –0,5 SA og –1,0 SA
Osteoporose Z-Score mindre end –1,0 SA

BMD – Undersøgelser af ryg, lårbenshals og håndled – hvor de fleste knoglebrud forekommer – har været de mest almindelige; men nu kan man med samme nøjagtighed måle tendensen til
tab af knoglemineraltætheden i kroppen ved hjælp af en scanning af fingrene. Forskningen viser, at disse målinger svarer forholdsmæssigt nøjagtigt til øvrige målinger og at man samtidig udsætter den person, der skal undersøges, for mindre røntgenstråling. Strålingen svarer således kun til mindre end 5% af strålingen ved en dental undersøgelser, hvorfor man kan tåle flere opfølgende undersøgelser uden at blive udsat for kraftig bestråling.
Hvis denne screening afslører tendens til alvorlig knogleskørhed eller hvis der er mistanke om spontane brud, henvises til yderligere udredning ved hjælp af blodprøver og evt. DXA-scanning af ryg og hofte.

Hvem skal undersøges?

En beslutning om at blive undersøgt for BMD skal altid foregå på grundlag af en persons risiko for at have afkalkning af knoglerne og en undersøgelse er ikke relevant med mindre, at resultatet af undersøgelsen kan have indflydelse på forebyggelse og behandling af en evt. knogleskørhed.
Det må understreges, at osteoporose er blevet en tiltagende folkesygdom, der koster samfundet milliarder af kroner i omfattende undersøgelser, operationer, behandlinger, genoptræning og hjemmehjælp. Med en hurtig, billig og mere effektiv screening er det muligt at reducere denne udgift; men frem for alt også at forebygge og undgå de personlige lidelser, der kan ramme personer med osteoporose.

BMD – Screening bør foretages på:

Alle kvinder i alderen 55 år og ældre – uanset risikofaktorer.
Alle kvinder med østrogenmangel og klinisk risiko.
Kvinder med forandringer og sygdomme i rygsøjlen.
Kvinder der skal eller har påbegyndt behandling med glukokortikoid.
Kvinder der har sygdomme med indflydelse på knoglemineraltætheden.
* Anorexia nervosa
* Malabsorption (også af kalcium og vit. D)
* Hyperthyreoidisme
* Organ insufficiens eller transplantation.
* Mb. Cushing.
* Rheumatoid artrit.
* Myelomatose.
Kvinder der er i medicinsk behandling for osteoporose – hvor bedringen skal følges.
Kvinder, i overgangsalderen og med en eller flere risikofaktorer.
Kvinder med tidlig menopause (før 45 år).
Kvinder med arvelig disposition i lige linie for osteoporose.
Kvinder med lav kropsvægt og lav fedtprocent (BMI mindre end 19 kg/kvm).
Kvinder, der har været rygere i mange år og eller har haft et stort alkoholforbrug.
Kvinder, der har været syge og fysisk inaktive i mange år.
Ældre kvinder med knoglebrud, hvor diagnosen skal verificeres og graden af afkalkning skal klarlægges, henvises til Rtg. Undersøgelse og DXA-Scanning.
Midaldrende og ældre mænd med sygdomme, der kan øge risikoen for knogleskørhed – f.eks. prostata cancer.
Yngre, midaldrende og ældre mænd, der har været syge og fysisk inaktive i længere tid.
Ældre mænd med spontane knoglebrud, hvor diagnosen skal verificeres og graden af afkalkning skal klarlægges, henvises til røntgenundersøgelse og DXA-scanning.

Hvornår skal en scanning gentages?

Det er mest almindeligt, at man gentager en scanning ca. 3 år efter forebyggelse/behandlings påbegyndelse; men skal man følge personen tæt under et behandlingsforløb, kan det anbefales at foretage scanninger med ca. 1 års mellemrum. Hos patienter i behandling med strontium renalat bør BMD således kontrolleres efter 1 år.
Personer, der er i risikogruppe og som har osteopeni, bør mindst scannes med 3 års mellemrum.
Er personen ophørt med østrogenbehandling, bør vedkommende scannes efter 1 til 2 år for at vurdere, om der er sket et øget tab af kalk i knoglerne.
Patienter i glukokortikoid behandling bør scannes med 1 års mellemrum.

Supplerende undersøgelser?

Patienter med osteopeni, osteoporose og personer, der befinder sig i nederste halvdel af normalområdet, kan tilbydes blod- og urinprøver til udelukkelse af lidelser i thyreoidea, parathyreoidea eller nyrer som primær årsag til tab af knogledensitet.

Forebyggelse og behandling:

Hvis en BMD – Undersøgelse afslører begyndende knogleskørhed eller egentlig osteoporose, er der mulighed for både at forebygge og behandle sygdommen.

Primær forebyggelse – alle (især fra 40-45 år):

Fysisk aktivitet (vægtbærende)
Kost – diætvejledning.
Ryge og alkoholafvænning.
Kosttilskud: Kalcium, Vit. D og andre knogleopbyggende tilskud.
Sollys – opholde sig ude/alternativt lysbehandling.

Sekundær forebyggelse:

Som ved primær forebyggelse – samt…
Beskyttelse mod fald samt råd om praktisk indretning af hjemmet.
Vejledning om medicinerings bivirkninger og medicinsk forebyggelse.
4. Opfølgende program for forebyggende BMD – undersøgelser.

Tertiær forebyggelse og medicinsk behandling:

Som ved primær og sekundær forebyggelse – samt…
Medicinsk behandling: Antiresorptiv og Anabol:
Østrogenbehandling (kan ikke anbefales som første valg af medicinsk behandling).
Bisfosfonater (primært valg).
SERM (Selektiv Østrogen Receptor Modulator).
Florid og PTH (Parathyreoideahormon).
Kombinationsbehandling.
Smertebehandling.
Opfølgende BMD – undersøgelser til klarlæggelse af den medicinske behandlings virkning.

Vedr. personer i glukokortikoidbehandling:

Alle, der behandles med glukokortikoider i længere tid, skal have tilskud af kalcium og Vit. D.
Det samme gælder alle, der forventer at påbegynde denne behandling – og de skal endvidere tilbydes en knoglescanning i forbindelse med iværksættelsen af behandlingen.
Er T-Scoren mindre end minus 1, anbefales supplerende behandling med bisfosfonat så længe glukokortikoidbehandlingen forsætter.
Personer, der får konstateret en T-Score mindre end minus 2,5 pga. denne behandling, bør tilbydes bisfosfonat.
Efter mere end 5 års behandling med glukokortikoid bør DXA scanning overvejes.
Patienter med en T-score mellem 0 og –1,0 SA bør under alle omstændigheder tilbydes en ny screening efter 1-2 år.

Forebyggelse:

Diætvejledning skal sikre, at patienten får optimal tilførsel af kalcium og D-vitamin.

Anbefalinger:

En halv liter mælk og 25 gram ost dækker det daglige kalciumtilskud for de fleste.
Mælk og ost bør være mager.
Hvis man ikke spiser mejeriprodukter, bør man tage kalciumtilskud.
Kostens kalcium og vitamin D indhold bør øges hos ældre. Det sker bedst ved at spise fisk – gerne et par sildemadder dagligt.
Ældre bør ligeledes opholde sig udendørs dagligt i en halv til en hel time – især om sommeren. Alternativt kan benyttes lysterapi til ældre og syge, der ikke kan komme udendørs.

Motion:

Vægtbærende aktiviteter anbefales alle for at bedre knogletætheden – spadsereture, dans og let løb (der skal udleveres træningsvejledning med diverse programmer).
Ikke vægtbærende aktiviteter som svømning og cykling bedrer kondi og muskelmasse; men ikke knogletætheden.

Kalcium og D-vitamin:

Vitamin D 400 IE. dagligt – kombineret med Kalcium 500-1000 mg. dagligt.
Til patienter, der ikke er aktive eller har udtalt osteoporose kan dosis fordobles.
Foruden kalcium og D-vitamin kan det tilrådes at indtage kosttilskud med magnesium, C-vitamin og K-vitamin, der alle fremmer optagelsen af kalcium og fremmer knoglestofskiftet.
Alle mørklødede personer eller indvandrere, der undgår sollys, tilrådes indtagelse af D-vitamin tilskud på 400 IE. dagligt.

Medicinsk behandling:

Antiresorptive og anabole medicin:

Antiresorptive:
Hæmmer knoglenedbrydning og øger knoglemineralindholdet moderat over et par år for herefter at bremse aldersrelateret tab af knoglemasse.
Ved anvendelse af antiresorptiv farmaka øges BMD i størrelsesordnen 2-6% over 2-4 år. Strontium ranelat (kombinationsbehandling) øger dog BMD med helt op til 6,8% over en 3-årig periode.

Anabole:
Øger knoglemineralindholdet ved en direkte stimulering af osteoblastfunktionen.

Kalcium og D-vitamin:
Behandlingen med kalcium og D-vitamin er en del af den antiresorptive behandling og er i det hele taget basis for enhver antiosteoporotisk behandling.

Postmenopausal hormonbehandling/østrogen:
Som følge af risiko for alvorlige bivirkninger, kan det ikke længere anbefales at bruge HRT (Hormone Replacement Therapy) som første valg til forebyggelse og behandling for knogleskørhed. Kvinder uden betydelige gener som følge af overgangsalderen bør IKKE behandles med hormoner.

Vælges profylaktisk behandling med østrogen, indledes den optimalt i forbindelse med menopause; men de kendte fordele og risici ved HRT må indgå kraftigt i beslutningsgrundlaget.
Pga. betydelig øget risiko for endometriecancer ved behandling med østrogen alene, skal der altid behandles med kombinationspræparater med østrogen og gestagen hos kvinder, der ikke er hysterektomerede.
Knoglemineralindholdet svinder efter seponering.

SERM – Selektive Østrogen-Receptor Modulerende stoffer:
Anvendes kun af kvinder efter overgangsalderen. Bindes til østrogen-receptorer og efterligner østrogenets effekt (agonisme) i nogle væv – knoglemasse, knogleomsætning, blodets lipider, lipoprotein og fibrinogen; mens stoffet virker modsat (antagonisme) i andre væv – brystvæv og uterusslimhinde.
Der er veldokumenteret effekt af raloxifen profylakse og behandling af vertebrale frakturer; men i mindre grad klinisk effekt ved sekundær og tertiær profylakse. Der er ingen effekt på non-vertebrale frakturer.
Som ved østrogen, er der øget risiko for venetrombose og forværring af klimakterielle gener. Bør ikke anvendes ved nedsat lever- og nyrefunktion.

Bisfosfonater:
Bisfosfonater er førstevalgspræperatet ved behandling af både postmenopausal og senil osteoporose og er desuden den eneste dokumenterede behandling ved steroidinduceret osteoporose.
Behandlingen med alendronat og risedronat er dyrere end behandlingen med etidronat; men disse bør foretrækkes da:
Dokumentation for effekt er bedre både på vertebrale og perifere frakturer.
Dosering af ugetabeletter er lettere at administrere.
Der er bedre data for sikkerheden på lang sigt – specielt for alendronat.
Der er ingen absolutte kontraindikationer; men forsigtighed anbefales ved dyspepsi og øsofagitis.

Trontium renalat:
Er en kombinationsbehandling, der stimulerer osteoblastfunktionen og knogleformationen samtidig med, at knogleresorptionen hæmmes.
Er specielt brugt ved behandling af patienter over 80 år, hos patienter med dyspepsi og til patienter, der får dyspepsi ved behandling med bisfosfonat.
Der er ikke dokumenteret effekt hos mænd med steroidinduceret osteoporose.
BMD bør kontrolleres efter 1 år og derefter hvert 3. år for at sikre effekten.

Parathyreoideahormonanaloger:
Stimulerer osteoblasternes rekruttering og funktion.
Knogleomsætningen og knogleresorptionen øges som ved primær hyperparathyreoidisme.
Effekten af BMD vedligeholdes 1 år efter seponering.
Indikeret ved svær spinal osteoporose og dokumenterede spontanfrakturer ved postmenopausale kvinder og mænd over 40 år.
Effekten på BMD hos mænd med glukokortikoidinduceret osteoporose og postmenopausale kvinder er ens.
Behandlingen må kun iværksættes efter ordination af speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri eller intern medicin.

Tilskud:

Scanning:
Der gives tilskud fra Den offentlige Sygesikring eller Sygeforsikringen Danmark til radiografisk screening for knogleskørhed.
Der kan ydes tilskud fra visse private forsikringesordninger/sundhedsforsikringer.

Medicin:
Enkelttilskud vil normalt kunne opnås til bisfosfonater og raloxifen for patienter, der opfylder en eller flere af følgende kriterier:
Patienter med lavenergifrakturer.
Patienter med nedsat knoglemineraltæthed – T-score mindre end –2,5 SA og mindst 1 oplyst risikofaktor.
Patienter i systemisk steroidbehandling svarende til mere end 7,5mg/døgn prednisolon i over 6 mdr. og med en T-score mindre end –1,0 SA.
Specielt mht. teriparatid/paratheyroideahormon: Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år, hvor BMD er under –3,0 SA eller har haft mindst 1 lavenergifraktur i ryggen indenfor de seneste 3 år. Diagnosen stillet og behandlingen iværksat af speciallæge. Der bør samtidig ansøges om kronikertilskud.

Risikovurdering:

BMD er et indirekte mål for en fremtidig frakturrisiko. Måleresultatet skal sammenlignes med andre markører for øget risiko for at få en samlet vurdering af risikoen for frakturer. Indikationen for at foretage en BMD – måling er derfor bestemt af det risikoniveau, hvor en forebyggelse og behandling er relevant.

Til hjælp, for vurdering af ældre kvinders risiko for frakturer i hofter og ryg, er der udfærdiget et risikoindeks. Indekset kan i sammenhold med en BMD – måling give en god basis for iværksættelse af behandling.
Et indeks med en score på 4 eller mere, kan være en god begrundelse for yderligere undersøgelse og BMD – måling.
Et indeks med en score på 6 eller mere kan sammen med en BMD – måling med en T-score på minus 2,5 eller mere danne grundlag for yderligere udredning og medicinsk behandling.

Indeks score:

Kvindens alder: 65 år eller mindre = 0 point.
66 – 70 år = 1 point.
71 – 75 år = 2 point.
76 – 80 år = 3 point.
81 – 85 år = 4 point.
86 – 90 år = 5 point.
91 år eller mere = 6 point.

Haft fraktur efter 50 års alderen: Nej = 0 point – Ja = 1 point.
Fraktur i hofte eller ryg hos mor: Nej = 0 point – Ja = 1 point.
Vægt under 57 kg: Nej = 0 point – Ja = 1 point.
Er ryger: Nej = 0 point – Ja = 1 point.
Kan rejse sig fra stol uden brug af arme: Nej = 2 point – Ja = 0 point.

BMD – måling:

T-Score større end minus 1 = 0 point.

T-Score mellem minus 1 og minus 2 = 2 point.

T-Score mellem minus 2 og minus 2,5 = 3 point.

T-Score under minus 2,5 = 4 point.

Jens-Jørn Dahl
Osteoporose
Knogledensiometri – Radiografisk Absorptionsanalyse